※本内容は、私6treeが研修医向け院内レクチャー用（←ただし供養することになった）に記述した資料であり、私見が多分に交じっている内容である。
医師国家試験は必要な情報が必要なだけ揃っている。
でも、実際には不要な情報も雑多に混じっている状況である。
その中で情報を整理してまとめるにはどうすればよいか？つまり、「カルテとしてどのような形で残していけば良いか」について記載していく。
なお、「カルテの書き方」は一通りではなく、多様な書き方がある。特に総合診療系と内科系で分化している印象がある。その中で、良い落とし所だと思われる内容を私見としてまとめていく。
強調しておくが、これは症例報告などの情報が整理されたまとめではなく、情報を整理するための記録＝カルテの書き方のお話である。
以上の要素を踏まえた上で、表記手法を選択するのが望ましい。
なお、病名の英字略語については各科にまたがる可能性についても考慮するのが望ましい。
例を以下に表記する。
現在のカルテの主流は、俗に言われるSOAP形式での記載となる。
SOAPとは、Subjective data, Objective data, Assessment, Planの4つの頭文字を取ったものである。
カルテとして記載する事項をこの4項目に分けることで視認性を確保する名目がある。
Subjective data, Objective dataは事実寄りの事柄、Assessment, Planは解釈寄りの事柄を記載するものであり、純粋な事実や解釈を記載するのは難しいが、その在り方を意識して記載するのが望ましい。
また、一般および救急外来や、一般病棟ではProblem Oriented Medical Record（POMR）での記載となる。つまり、各問題点に主軸を置いた記載（By Problem Medical Record）だと言える。
一方、集中治療（High Care Unitなど）では、By System Medical Recordが望ましい。これは病態が時間単位で急激に進行しうるため、問題点ごとの整理ではなく、臓器ごとに状態を整理し、フォローしていくことを目的としている（なお、本項ではBy System Medical Recordの詳細については割愛する）。
#は「ナンバー」である。シャープではない。
#＋数字により重要度順にナンバリングを行い、疾患について表記していくのが基本である。
#1 高血圧症 #2 脂質異常症
しかし、ナンバリングが難しい状況、疾患表記が難しい段階も存在する。
そのため、重要度的表記が難しい（定義しない）ことによる「数字の省略」や、非確定問題や現在進行形の問題を表記するための「#+英小文字」表記（仮Problem表記）も存在する。
#a 呼吸困難 #b 嘔気・嘔吐
咳嗽
慢性心不全
要素が確定した時点で、「→# 疾患」などの表記を追記する。
また段階に応じてProblem Listを整理するのが望ましい。
#a 呼吸困難→#1 市中肺炎 #b 嘔気・嘔吐→#1に統合
#a 市中肺炎 #a-1 呼吸困難 #a-2 嘔気・嘔吐
たとえば、肺炎など一過性のProblemについて、数字表記するか英小文字表記するかは、前者が多いと思われる。ただ、個人的には治療後のフォローしなくて済む疾患と治療開始後もフォローし続ける疾患の区別のために、カルテ上は一過性の疾患は英小文字表記を採用している（上記例の後者）。まあ、英小文字表記は総合診療寄りの思想から生まれている印象で、内科寄りの思想ではほとんど使われていない印象である。
非疾患的問題をProblem Listに入れるかどうか問題はあるが、治療を完遂して退院を目指す上ではある程度入れることが望ましいと思われる。総合診療科的にはBPSモデル等の考え方が定着しつつあり、Socialも含めて表記する傾向がある。
科によってProblem Listの優先順位が変わるわけで、List順は科により異なるのは必然である。新規Problemは重要度順ではなく、時系列順になりがちであり、それは必要悪である。整理する場合は、必ずサマリーを記載するのが望ましい。
Problem Listの記載場所については、Subjective dataの前、もしくはAssessmentの前であり、流派が分かれるところだが、個人的には前者である。
また、Problem Listに端的なサマリーを付記することも一つの手である。大雑把な経過を示すことで閲覧者に理解してもらいやすくなるのが良いところである。下記は一例。
#1 微小変化型ネフローゼ症候群（再発3回目） 2012年8月腎生検にて診断。初回mPSL 500mg/day 3days以後PSL漸減。2012年9月よりCyA（シクロスポリン）併用。2014年7月寛解。 2016年9月再発、PSL 30mg/dayで寛解導入。以後漸減。 2018年9月PSL 5mg漸減時に再発、PSL 20mg/dayで寛解導入し、2020年10月にdrop out。 2022年9月に再発し、入院加療でmPSL 500mg/day 3days, PSL 40mg/day 4weeksののち、PSL 30mg/dayで2022年10月に退院し、以後CyA再開および漸減予定。
#2 高血圧症 Tx) エナラプリル5mg1T1x シックデイでは中止した。 #3 脂質異常症 上述#1に伴うLDL-C高値。 Tx) アトルバスタチン10mg1T1x
Subjective dataとして記載すべき内容は以下の通りである。
これらの内容のポイントを以下にまとめていく。
最初にこの患者の背景情報について、記載する。
項目としては、以下の通りである。
プレゼンテーションをする上では、このまとめをすることで焦点が明確化するため、非常に分かりやすい。
しかしながら、この手法は、背景情報が多くなったときに、（意図しない）「切り抜き」が生じてしまう。Subjective dataの要素は「事実>>解釈」であるべきであり、それは望ましいことではないと思われる。
そのため、私自身はこの部分にProblem List（疾患・病態・問題になり得る背景情報）を記載することで、先入観が減らすことを心がけている。まあ背景疾患がProblemなのかどうか、は人によって解釈が異なる点は押さえておくべきだと思う。